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インフル・時間外・むくみ対策
７月７日「月曜日」田村医院発。
親友の宇野信吾先生からの情報です。2008／09のインフルエンザHAワクチン製造株について：2008/09シーズンのインフルエンザHAワクチン製造株が以下の3株に決定した。Aソ連型、A香港型、B型の３株混合であることに変更はないが、2007/08シーズンより3株とも変更となっている。
Aソ連型：A/ブリスベン/59/2007(H1N1）
A香港型：A/ウルグアイ/716/2007(H3N2)
B型：B/フロリダ/4/2006
北半球の2008／09インフルエンザシーズンにおけるWHO推奨ワクチン株：2007年9月～2008年１月におけるインフルエンザ流行は、アフリカ、南北アメリカ、アジア、ヨーロッパ、オセアニアから報告されたが、全体的に近年の中ではおだやかであった。北半球において、アジアと北米では11月に始まり12月～１月に増加し、ヨーロッパでは12月に始まり１月に増加した。北半球の多くでA/H1N1亜型（ソ連型）が優勢であり、A/H3N2亜型（香港型）は散発的であった。Ｂ型はほとんどの国で低いレベルであった。A/H1N1亜型は、多くがワクチン株のA/Solomon
Islands/3/2006に非常に類似していたが、ワクチン株とは異なるA/Brisbane/59/2007類似株の割合が増加した。A/H3N2亜型は、いくつかの分離株はワクチン株であるA/Wisconsin/67/2005とA/Hiroshima（広島）/52/2005に類似していたが、多く分離された株はA/Brisbane/10/2007に非常に類似していた。Ｂ型は山形系統とビクトリア系統の2系統の流行が続いた。Ｂ型の分離株は、ビクトリア系統が多く分離され、ワクチン推奨株であったB/Malaysia/2506/2004と非常に類似してはいたが、抗原不均一性の増加が観察された。山形系統の多くの分離株は、B/Florida/4/2006、B/Brisbane/3/2007、B/Sendai/114/2007に非常に類似していた。2007/08シーズンの推奨株ワクチンを接種し、40倍以上にHI抗体価が上昇した者の割合は、A/H1N1亜型のA/Solomon
Islands/3/2006株そのものに対しては小児98％、成人93％、高齢者84％であり、最近の分離株に対しては小児49％、成人59％、高齢者51％であった。A/H3N2亜型、B型でも同様に最近多く分離される株に対するHI抗体価40倍以上の保有率は低い傾向にあった。WHOは2008年2月、北半球における2008/09インフルエンザシーズンに推奨するワクチン株として、 A/H1N1亜型をA/Brisbane/59/2007(H1N1)類似ウイルス、A/H3N2亜型をA/Brisbane/10/2007(H3N2)類似ウイルス、B型をB/Florida/4/2006類似ウイルスを推奨した。米国における2007／08シーズンにおけるインフルエンザワクチンの推定予防効果について：インフルエンザウイルス感染症に対する不活化インフルエンザワクチンの予防効果は臨床試験においては健康成人で70～90%と推定されている。しかし流行株とワクチン株が適切に一致していない場合、ワクチン接種効果は一般的に低下する。今回、2007／08インフルエンザシーズンの３価不活化インフルエンザワクチン予防効果を推定した。対象はウィスコンシン州の医療施設を受診した患者であり、発熱、悪寒、咳を呈し、且つ、鼻・鼻咽頭スワブ検体の検査（RT-PCR）でインフルエンザA型またはＢ型と確定診断された患者を症例群、同様の症状を有するが検査陰性であった患者を対照群としてロジスティック回帰分析によりワクチン有効性（VE：vaccine effectiveness）を推定した。2008年1月21日～2月8日の間に616例（症例群：191、対照群：425)が登録された。この登録患者を、「インフルエンザ関連合併症に対しハイリスクのためACIPにより予防接種を勧告された群（勧告群）」と、「5～49歳の小児・成人（健康群）」に分けたところ、全体的な推定VEは44%であった(勧告群:34%、健康群:54%)。また、A型インフルエンザの予防に限ればVEは58%であったが、B型インフルエンザでの予防効果は認められなかった。分離されたウイルス株の抗原性を検討したところ、A型インフルエンザ（ソ連型及び香港型）、B型インフルエンザウイルスのうち、分離されたA香港型ウイルス株の71%とB型ウイルス株の95%がワクチン株と一致していなかった。VEの評価は、ワクチン株と流行株の抗原性に関するデータとインフルエンザ予防効果に関する臨床データを併せて解釈する必要があると考えられる。月100時間の「時間外」 勤務医は3人に1人栃木県医、就労実態調査
：常勤勤務医の3人に1人が過労死に認定される月100時間の時間外労働を行っている-。病院勤務医の過酷な就労の実態が、栃木県医師会が行った調査結果から浮き彫りとなった。「休日は週1回または1回未満」との回答も4分の1を占めており、栃木県医は「勤務医の人数を増やさない限り、問題の解決策は見当たらない」と指摘している。調査結果をまとめた報告書は、日本医師会や地元選出の国会議員、栃木県知事らに送付し、現状に対する理解と労働環境改善に向けた協力を訴えている。調査は、栃木県医の勤務医部会内に設置された特別委員会が実施した。2007年7-８月に県内の115病院へ計4070部（うち常勤医向けは2500部）の調査票を配布し、1445部（35.5％）を回収した。このうち常勤医からは1306部（52.2％）の回答を得た。調査結果によると常勤医の週平均実労働時間は、「48-59時間」が20.9％、「59-64時間」が17.1％で、「64-79時間」が最も多く22.9％だった。これに「80時間超」と回答した10.5％を加えると、週実労働時間が「64時間以上」は33.4％だった。1週間で64時間以上の実労働は、1カ月の「時間外労働」に換算すると約100時間となる。常勤医の3人に1人が月100時間の時間外労働をしている計算だ。
長時間労働の要因（複数回答）では「患者数、診療内容の増加」が58.3％と最多、次いで「会議・書類作成など診療外業務」の42.3％、「自己研修、研究、教育」の24.9％などとなっており、特別委員会は、医師数の増加や患者の大病院志向の是正、病診連携による1次救急からの解放、医師以外でもできる仕事からの解放が望まれるとしている。長時間勤務による悪影響としては、「肉体的、精神的な健康不安」が78.3％と最多で、「医療ミスを誘因」の63.9％、「家族関係の崩壊」の24.4％、「医師患者関係の悪化」の8.1％が続いた。超過勤務に対する処遇は「ない」との回答が64.5％を占め、処遇がある場合でも「代休」を取得できるのは3.7％にとどまっている。当直明けは「通常勤務」が93％：さらに、当直時の仮眠が「十分とれる」はわずか11.1％だったにもかかわらず、当直明けの勤務体制について「通常勤務」との回答が93.3％にも上っており、特別委員会は「労働基準法は医療現場にはないに等しい現状」と指摘している。栃木県医は、産科、小児科、救急医療など診療科に焦点を当てた現状分析や、同様の調査を数年後に行い、経時変動を把握することなどを検討するとしている。女性勤務医、労働環境は男性と同じ：栃木県医は、県内の女性医師を対象に行った就労環境に関する実態調査の報告書もまとめた。勤務医のうち常勤医は83.7％、当直業務に従事しているのは66.0％、1カ月の当直回数は2-3回、週平均労働時間で最も多いのが「64-79時間」との調査結果から、報告書は「男性医師の労働環境と変わらない」と指摘。「この環境の中で、仕事と家庭、子育てができるとしたら、その女性医師はたぐいまれな能力の持ち主だ」として、女性医師の働きやすい環境を整備する必要性を訴えている。調査は、女性医師の労働・家庭環境の実態把握を通じて、県内への定着促進につなげることを目的に実施した。栃木県内115病院の女性医師に752部、栃木県医師会女性会員（勤務医除く）に188部の計940部の調査票を配布し、351部（37.3％）の回答を得た。調査結果によると、回答を寄せた女性医師の約6割が20-30代で、病院勤務医では未婚者が多数だったことなどから、報告書は「女性医師が結婚後も仕事と家庭を両立し、勤務を継続できることが医師不足を解決する1つの手だてとなる」と推察している。また、「労働基準法を順守した交代勤務が可能になれば、女性医師も十分能力を発揮できる」と指摘している。【僕の労働時間は考えない事にしています。】むくみ、足動かし解消 長時間同じ姿勢・女性・高齢者は要注意
：夏は案外、足や顔などにむくみが起きやすい。長時間のデスクワークや立ち仕事の多い職場では、特に生じやすい。むくみの解消法を知っておきたい。弾性ストッキングも有効：夏の発症多く：体をあまり動かさないと、動脈側の毛細血管から染み出た水分が静脈側で再吸収されず細胞と細胞の間にたまったままになる。その結果、足や顔などの皮膚にたるみが出てくる。これがむくみだ。夏にむくみやすいのは、気温が上がり血管が開きやすくなるためと考えられている。足で起きやすいが顔でも生じる。上まぶたを縦につまみ、つまんだ跡が残るようなら、むくみの兆候だ。どんな人に生じやすいのか。東海病院下肢静脈瘤（りゅう）・リンパ浮腫・血管センター（名古屋市）の平井正文センター長によると、（１）同じ姿勢で長時間、作業をしている人（２）下着を強くしめつけている人（３）やせている人（４）女性（５）高齢者?で目立つ。昼が効果的：むくみを解消するには細胞間にたまった水分を血管に押し戻す必要がある。最も効果的なのが足の筋肉を動かすことだ。平井さんは９０分間、じっとすわったままでいて、むくみの生じた人に、さまざまな運動を試みてもらった。その結果、効果的だったのは（１）すわったままの姿勢で足首を上下に動かしたり、回したりする（２）足を上げて、自転車をこぐようにひざの関節を動かす という運動だった。この運動後には足の太さが、ふくらはぎをマッサージする場合に比べて、数ミリ細くなり、むくみの解消効果が確認できた。平井さんは「足の筋肉を動かした効果で、細胞間にたまっていた水が静脈に戻されたのではないか」と説明する。むくみは夕方潤ｵ夜がひどい。昼間に足を動かし、むくみを軽くしておくと翌朝にもちこさなくて済む。足首の運動は、飛行機の長旅で生じるエコノミークラス症候群（静脈血栓塞栓（そくせん）症）にも有効だ。：また、平井さんは女性１０人を対象に、弾性ストッキングを着用した場合としない場合で足の太さを測った。その結果、ストッキングをした方が着用しないより足首が数ミリ細くなっていた。むくみやすい人は弾性度の強いストッキングがお勧めで、今年４月から、医師の指導料や弾性ストッキングの着用に健康保険が適用となった。ただ、糖尿病が原因で血行障害を招いている可能性がある人は、ストッキング着用で血行が悪化する恐れがある。使用前に主治医と相談するのが賢明だ。病気の場合も：病気が原因で生じるむくみもある。広田内科クリニック（東京都世田谷区）の廣田彰男院長によると、（１）朝になってもむくみがとれない（２）むくみに加え息切れがしたり、尿が出にくい（３）体重が増える（４）足だけでなく、顔や手にもむくみが出る?などの症状がある場合には要注意だ。腎疾患や肝硬変などの原因が考えられるという。乳がんなどの手術後には、リンパ浮腫というむくみが足に起きる場合もある。廣田さんは「いつもと異なるむくみが現れたときには、内科を受診してほしい」と呼びかける。
田村医院からのお知らせ。
田村医院は内科・小児科・アレルギー科・皮膚科の診療を担当いたします。【診療日・時間は月・火・水・金は午前９時から１２時までと午后３時から６時まで。木曜日と土曜日は午前９時から１２時までの診療。木曜日の午后と土曜日の午后と日祭日は休診です。】最新の電子カルテの採用・新しい動脈硬化判定器機。心・頸動脈エコー。採血してから１５分以内で結果がわかる最新鋭の血液・生化学検査機器も設置し、無駄な抗生剤の使用を無くそうと努力しています。スタッフは院長の田村仁を始め田村睦先生、東京医大臨床検査部准教授の田中朝志先生・虎ノ門病院外科田村隆先生。皮膚科形・成外科は田村奈渚先生の担当となります。近い将来「糖尿病外来」の新設も考えています。お隣には整形外科・リハビリ科・リュウマチ科を担当する「つばさクリニック」【診療日・時間：月・火・水・金・土曜日の午前９時から１２時まで。午后３時から６時まで。木曜日と日祭日は休診。】がオープンして地域医療のお手伝いをしています。院長は東医大整形外科客員准教授の伊藤康二先生です。発電機の設置・薬剤備蓄・水・トイレ地震災害対策、病【後】時保育・在宅訪看ステーション・ニーズに応えるべく又近い将来ご近所の皆様と家族一緒に看取られながら気持ちよくあの世にいける様な理想的老人ホームの建設など、地域医療に積極的に取り組んでいきます。ご協力をお願いします。食は質素に！。思いは地球的に！笑顔を絶やさないでプラス思考で今日も頑張ろう！。
※セキゼンソクが増加しています。注意してください。
せきぜんそく【咳きぜんそく】
最近風邪の後に「咳き・喘鳴・息苦しさ」等を訴える患者さんが多いので調べました。すると以下の論文が見つかったので報告します。我がふる里の池袋本町地区は、私見ではありますが、周囲に高速道路【首都低速高料金大渋滞大気汚染物質大量排出悪質道路】に囲まれ、更に「豊島練馬北新宿区内ゴミ大量燃焼大量煙発散工場」の消却炉の煙突に囲まれているためにこの様な患者さんが増加していると思います。昔は富士山が見え、ザリガニも取れたのにな～・・。風邪の後に咳が続いたら咳喘息を疑え！： 咳喘息（cough
variant asthma：CVA)は、ゼーゼー、ヒューヒューや呼吸困難がなく、慢性に咳だけが続く疾患で、喘息の前段階と考えられている。最近、非常に増えている疾患で、当院でも咳喘息患者の受診は年々増加の一途をたどっている。 多くは風邪に続いて起こるので、風邪を引いた後も3～4週間以上、咳が続いたら、咳喘息を考える必要がある。患者の多くは「風邪を引いてから咳だけが止まらない」「熱もなく、喉の痛みもないのに、いつまでも咳が続いている」と訴えて来院する。吸入ステロイド薬が有効であれば咳喘息と診断 咳喘息の特徴を表1に示した。日本呼吸器学会が作成した「咳嗽に関するガイドライン」では、(1)喘鳴を伴わない咳嗽が8週間（3週間）以上持続する、聴診上wheezeを認めない、(2)気管支拡張薬が有効、の2点を簡易診断の基準としている。
表1 咳喘息の特徴
咳喘息の患者では、喀痰および血液中の好酸球の増多（特に前者は診断に有用）、血清IgE値の上昇が見られる場合があるが、胸部X線や肺能検査で異常所見がなく、診断がなかなか困難な場合もある。そのため、気管支拡張薬が有効であることから咳喘息と診断する場合があるが、気管支拡張薬でも症状が軽減しない場合もある。当院では3週間以上、乾性咳が続き、喘鳴、呼吸困難がなく、胸部レントゲン、肺機能、鼻咽喉所見に異常がなければ咳喘息を考え、吸入ステロイド薬を投与し、有効であれば咳喘息と診断することが多い。そして、吸入ステロイド薬で効果がない場合は、他の疾患を考えるようにしている。なお、咳症状が主体の喘息を咳喘息と診断しているケースが少なくないが、咳喘息では喘鳴や呼吸困難がなく、肺機能も異常を認めないのが特徴である。咳喘息の治療も吸入ステロイド薬が基本：咳喘息の治療には気管支拡張薬、吸入ステロイド薬、抗アレルギー薬が有効とされるが、確実な効果があるのは吸入ステロイド薬だ。咳喘息の約30％が喘息に移行するといわれており、それを防ぐ観点からも、早期に吸入ステロイド薬を使用して気道の炎症を抑えることが重要となる。症状がひどい場合は短期間に限って経口ステロイド薬を使用してもよい。 咳喘息の治療のために吸入ステロイド薬をいつまで続けるのかということに関しては、まだ十分確立された意見はない。
慢性遷延性・慢性咳嗽の原因は
に示す通りで、咳喘息、アトピー咳嗽以外に、副鼻腔気管支症候群（痰をともなう湿性咳嗽）、胃食道逆流、感染後咳嗽、ACE阻害薬による咳嗽など多くの疾患がある。診断に当たっては常にこれらの疾患を念頭に置かなければならない。
※新田村医院にコーリンオムロン社の脈拍電動速度計測装置を導入いたします。
動脈硬化検査も簡単に行う事が出来ます。詳しくはパンフレット（抜粋）でご覧ください。
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