インフ・百日咳情報６月１０日「火曜日」田村医院発。

香港で強毒性の鳥インフルエンザ香港政府は７日、香港・九竜半島の市場から採取した鶏のふんから強毒性の鳥インフルエンザウイルス（Ｈ５Ｎ１型）が検出されたことを明らかにした。ウイルスに感染した鶏が香港産か中国本土産か不明のため、香港政府は、鶏の中国本土からの輸入と香港の養鶏業者からの出荷をいずれも即日停止した。　香港政府によると、ウイルスは今月３日に採取した鶏のふんから検出され、ウイルスが見つかった市場の鶏２７００羽を処分した。９月１３日「土曜日」豊島区医師会館講堂行われる「日本で一番早いインフルエンザ講演会」の講師の宇野信吾先生からの情報です。月刊ワクチン情報をご愛読頂きまして誠にありがとうございます。月刊ワクチン情報2008年6月号をお届けさせて頂きます。最近、思春期や成人の百日せきが注目されていることもあり、今月号は国内外の百日せきに関する記事を紹介させて頂きました。また、本日の日本小児科医会セミナーでは米国（ハワイ）、韓国、台湾の予防接種制度の紹介がありました。台湾は2008年から無料の予防接種の種類を拡大することを決め、その中には、小学校新入生にはこれまでDTトキソイド接種していたが、2008年からDTaPワクチンに変更するとの紹介もありました。2005〜2007年の日本における百日咳の流行状況について2005〜2007年における日本の百日咳流行状況についてまとめられている。
�@患者発生状況：全国約3,000の小児科定点から百日咳患者数が報告される。2005〜2007年の年間患者報告数は2001〜2004年に引き続き定点当たり1.00未満と、1982〜1983年の約10分の１に減少している。百日咳は約4年周期の流行を繰り返すことが知られており、200７年は流行周期に該当する。なお、2007年の患者報告数は2004年を上回っており、患者増加傾向は2007年末以降も継続しているため、2008年の発生動向には注意が必要である。
�A集団感染：日本における集団感染は、これまで主に産科や小児科病棟などで散見されていたが、大規模な集団感染の報告はなかった。しかし、2007年に大学などで大規模な集団感染が発生した。大学では感染者が200名を超える大規模な集団感染事例にまで発展し、その対策には抗菌薬の投与（予防投薬を含む）、休講などの措置がとられた。2007年の集団感染事例では狭い空間を長時間共有するような施設で発生しており、このような施設では容易に伝播する可能性が指摘された。
�B成人の百日咳：米国では1980年代後半から青年・成人層での罹患者が増加し、2004年の成人患者は全体の27%に至っている。日本でも同様の傾向があり、特に2007年の成人患者は前年の倍以上（全患者の31％）となった。しかし、0〜3歳児における患者報告数に顕著な増加は認められず、ワクチン接種による免疫効果が発揮されていると考えられる。
�C成人患者の臨床像：乳幼児の百日咳診断は、突然の咳き込みや咳き込み後の嘔吐、吸気性笛声、スタッカート、末梢血リンパ球の増多などを指標に行われている。一方、成人患者は長期の咳又は発作性の咳だけのことが多く、リンパ球増多はほとんど認められないため、他の疾患との鑑別が困難である。このことが、成人集団発生の探知が遅れる原因となっている。
�D成人患者の実験室診断：百日咳の実験室診断には、菌培養検査、血清学的検査、遺伝子検査が挙げられる。成人患者は受診までの期間が長くかかることが多く、そのため菌量が少なくなり、高感度な遺伝子検査が有効である。乳幼児では、凝集素価を指標に診断されているが、成人に適用できるかは不明で、今後の調査研究が必要である。なお、国立感染症研究所ではloop-mediated isothermal amplification (LAMP)を用いた遺伝子検査キットを全国数カ所の百日咳レファレンスセンター（地方衛生研究所）に配布し、検査体制の強化・拡充を図っている。
�E今後の課題：百日咳ワクチンによる免疫効果は５?10年程度と見積もられており、ワクチン既接種の成人も百日咳に対する感受性がある。成人が感染した場合、症状は軽く、脳症などの重症例や死亡例はきわめて稀である。成人が発症した場合、本人が気づかないうちに乳幼児への感染源となることを考慮する必要がある。抜本的な対策としては、現行百日咳ワクチンの接種プログラムを再評価し、青年・成人層へのワクチン接種についても検討する必要があると考えられる。
米国における、誤って百日咳の流行と判断された呼吸器疾患の報告：米国での百日咳は増加傾向にあり、2005年は2001年に比べ約3倍の患者発生が見られた。この原因としては、ワクチン接種をした成人や青年期層においてその免疫能が低下してきたこと、医療関係者の意識が向上したこと、PCR法などの診断法が普及したことなどが考えられる。百日咳の流行を最小限に抑えるには発症早期の治療が必要であるが、百日咳は臨床上特異的な徴候や症状がなく、また、迅速で感度のよい検査法が確立していないことから、正確な診断が困難な状況にある。今回、2004-2006年にかけ、３つの州で百日咳と思われる呼吸器疾患の流行が報告されたが、後の調査でいずれの発生も関連が否定された。その概要は次の通り。
�@ニューハンプシャー州：2006年3月、病院に勤務する検査技師が3週間に及ぶ発作性の咳と咳後嘔吐を来たし、PCR法にて百日咳陽性を示した。その後、同じ研究室に勤務する医療関係者15名が陽性又は疑陽性と診断された。流行拡大を防ぐため、病院関係者にアジスロマイシンによる曝露後予防措置及びTdapワクチンの接種がなされた。しかしその後も患者数が増加し、6月末の時点でPCR法又は臨床症状から134例について百日咳が疑われた。CDCは二標的PCR法（検査するDNA断片を増やし確度を高めた方法）及び抗百日咳毒素-IgG検査（ELISA法）による検査を行ったが、二標的PCR法では111検体中1検体のみが陽性であり、ELISA法では39検体中1検体のみIgG陽性と判断された。
�Aマサチューセッツ州：2006年9月、入院していた生後20カ月の男児（DTaPワクチン未接種）に百日咳様症状が見られた。そこで病院関係者及び入院していた小児507例を検査した結果、36検体がPCR法にて陽性と判断されたが、その後ELISA法にて陰性と判定された。
�Bテネシー州：2004年4月、生後5週の乳児の鼻咽頭検体から百日咳菌が検出され、地域住民の検査が実施された。PCR法により317検体中43検体が陽性と判断されたが、菌培養検査、ELISA法ではいずれも陰性であった。
百日咳の診断には、菌分離、PCR法、血清IgG-ELISA抗体価が用いられる。菌分離陽性は確定診断となるが１〜２週間を要することや、材料採取時期のずれや個体のウイルス量が少ない成人での分離率が低くなる。また、ペア血清抗体には約4週間を要する。そこでPCR法が次第に普及しているが、十分に標準化されていなく疑陽性と判定されることあるので、PCR法だけで百日咳と確定診断するには限界がある。従って、CDCはアウトブレークの初期に、少なくとも症状を有する者とその集団から菌培養のための鼻咽頭検体をタイムリーに収集し、菌分離を行うことを勧告している。百日咳疑いのアウトブレークの調査においてはタイムリーに、症状、ラボ診断、疫学データ（ワクチン歴を含む）を収集し、適切な防疫官の助言により適切な対応を取ることが必要である。

田村医院からのお知らせ。

田村医院は内科・小児科・?皮膚科の診療を担当いたします。【診療日・時間は月・火・水・金は午前９時から１２時までと午后３時から６時まで。木曜日と土曜日は午前９時から１２時までの診療。木曜日の午后と土曜日の午后と日祭日は休診です。】最新の電子カルテの採用・新しい動脈硬化判定器機。心・頸動脈エコー。採血してから１５分以内で結果がわかる最新鋭の血液・生化学検査機器も設置し、無駄な抗生剤の使用を無くそうと努力しています。スタッフは院長の田村仁を始め田村睦先生、東京医大臨床検査部準教授の田中朝志先生・虎ノ門病院外科田村隆先生。皮膚科形・成外科は田村奈渚先生の担当となります。⇒お隣には整形外科・リハビリ科・リュウマチ科を担当する「つばさクリニック」【診療日・時間：月・火・水・金・土曜日の午前９時から１２時まで。午后３時から６時まで。木曜日と日祭日は休診。】がオープンして地域医療のお手伝いをしています。院長は東医大整形外科客員準教授の伊藤康二先生です。今後、発電機の設置・治療用薬剤の備蓄・消毒用水・トイレ等々緊急地震災害対策悩み多し？、病【後】時保育・在宅訪看ステーション・時間外診療の充実等地域の人々が望むニーズに応えるべく又近い将来ご近所の皆様と家族一緒に看取られながら気持ちよくあの世にいける様な理想的老人ホームの建設など、地域医療に積極的に取り組んでいきます。ご協力をお願いします。食は質素に！。思いは地球的に！笑顔を絶やさないでプラス思考で今日も頑張ろう！。

※セキゼンソクが増加しています。注意してください。

せきぜんそく【咳きぜんそく】

最近風邪の後に「咳き・喘鳴・息苦しさ」等を訴える患者さんが多いので調べました。すると以下の論文が見つかったので報告します。我がふる里の池袋本町地区は、私見ではありますが、周囲に高速道路【首都低速高料金大渋滞大気汚染物質大量排出悪質道路】に囲まれ、更に「豊島練馬北新宿区内ゴミ大量燃焼大量煙発散工場」の消却炉の煙突に囲まれているためにこの様な患者さんが増加していると思います。昔は富士山が見え、ザリガニも取れたのにな〜・・。風邪の後に咳が続いたら咳喘息を疑え！：　咳喘息（cough variant asthma：CVA)は、ゼーゼー、ヒューヒューや呼吸困難がなく、慢性に咳だけが続く疾患で、喘息の前段階と考えられている。最近、非常に増えている疾患で、当院でも咳喘息患者の受診は年々増加の一途をたどっている。　多くは風邪に続いて起こるので、風邪を引いた後も3〜4週間以上、咳が続いたら、咳喘息を考える必要がある。患者の多くは「風邪を引いてから咳だけが止まらない」「熱もなく、喉の痛みもないのに、いつまでも咳が続いている」と訴えて来院する。吸入ステロイド薬が有効であれば咳喘息と診断　咳喘息の特徴を表1に示した。日本呼吸器学会が作成した「咳嗽に関するガイドライン」では、(1)喘鳴を伴わない咳嗽が8週間（3週間）以上持続する、聴診上wheezeを認めない、(2)気管支拡張薬が有効、の2点を簡易診断の基準としている。
表1　　咳喘息の特徴

　咳喘息の患者では、喀痰および血液中の好酸球の増多（特に前者は診断に有用）、血清IgE値の上昇が見られる場合があるが、胸部X線や肺能検査で異常所見がなく、診断がなかなか困難な場合もある。そのため、気管支拡張薬が有効であることから咳喘息と診断する場合があるが、気管支拡張薬でも症状が軽減しない場合もある。当院では3週間以上、乾性咳が続き、喘鳴、呼吸困難がなく、胸部レントゲン、肺機能、鼻咽喉所見に異常がなければ咳喘息を考え、吸入ステロイド薬を投与し、有効であれば咳喘息と診断することが多い。そして、吸入ステロイド薬で効果がない場合は、他の疾患を考えるようにしている。なお、咳症状が主体の喘息を咳喘息と診断しているケースが少なくないが、咳喘息では喘鳴や呼吸困難がなく、肺機能も異常を認めないのが特徴である。咳喘息の治療も吸入ステロイド薬が基本：咳喘息の治療には気管支拡張薬、吸入ステロイド薬、抗アレルギー薬が有効とされるが、確実な効果があるのは吸入ステロイド薬だ。咳喘息の約30％が喘息に移行するといわれており、それを防ぐ観点からも、早期に吸入ステロイド薬を使用して気道の炎症を抑えることが重要となる。症状がひどい場合は短期間に限って経口ステロイド薬を使用してもよい。　咳喘息の治療のために吸入ステロイド薬をいつまで続けるのかということに関しては、まだ十分確立された意見はない。
慢性遷延性・慢性咳嗽の原因は

に示す通りで、咳喘息、アトピー咳嗽以外に、副鼻腔気管支症候群（痰をともなう湿性咳嗽）、胃食道逆流、感染後咳嗽、ACE阻害薬による咳嗽など多くの疾患がある。診断に当たっては常にこれらの疾患を念頭に置かなければならない。

　※新田村医院にコーリンオムロン社の脈拍電動速度計測装置を導入いたします。
動脈硬化検査も簡単に行う事が出来ます。詳しくはパンフレット（抜粋）でご覧ください。